ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ НА ГЪРДАТА – ОТ РАЖДАНЕТО ДО ЮНОШЕСТВОТО

Д-р Мишел Фериьо-Гарсия, Франция

 

Женските гърди са динамични органи, които преминават през различни етапи на развитие в зависимост от възрастта. В гърдите се намират млечните жлези, покрити с мастна и съединителна тъкан. Млечните жлези се развиват в пубертета под влияние на половите хормони. Основната им роля е да осигурят физиологичния процес лактация, като млечната жлеза достига зрялост само по време на бременността.

При деца и юноши рядко се наблюдава патология на гърдите. В детска възраст анамнезата, клиничният преглед и евентуално ехографски изследвания са достатъчни за поставяне на диагноза. Биопсисите трябва да се избягват, ако не са необходими, защото могат да предизвикат вторична хипоплазия на гърдата. В юношеството, най-голямо значение има кли – ничната картина, а ехографското изследване е най-доброто допълние. В тази възраст мамографията не е показана.

Тъй като злокачествената патология е рядкост за тези възрасти, не трябва да прибързваме с диагнозата и лечението, за да се избегнат инвазивни процедури или индикация за агресивна и вредна операция.

Анатомичен и ембрионален преглед:

А. Анатомия на гърдата Гърдата се състои от:

• кожа,
• мамила (зърно),
• ареола и ареоларен мускул,
• млечна жлеза със система от фини тръбни екскреторни съдове (канали), наречени галактофори,
• мастна тъкан,
• съединителна тъкан

Млечната жлеза е съставена от петнадесетина независими една от друга жлези, наречени лобове (жлезни дялове). Всеки лоб е отделен от съседния от съединителна тъкан. Лобът е съставен от съвкупност от лобули, дренирани от млечен канал (галактофор), който се насочва към мамилата.

Всеки лобул съдържа от 10 до 100 алвеоли. Основният градивен елемент е алвеолата, наричана още ацинус. Алвеолата представлява закръглена кухина без изход и образува секреторната част на жлезата.

Всеки ацинус се оттича през интралобуларен/алвеоларен или галактофорен канал от трети порядък. Всяка лобула се състои от ацини и интралобуларни канали и се оттича през интралобуларен (млечен) канал от втори порядък.

 Лобът (жлезният дял) се състои от няколко лобули и се оттича през млечен (галактофорен) канал от първи порядък.

Млечните канали се сливат към мамилата и се отварят в порите ù.

Б. Ембриология и развитие. Ембриологията показва, че гърдата е кожно и жлезисто образувание Гърдите започват да се развиват от шестата седмица след оплождането. Появяват се т.н. „млечни хребети“, двустранни и симетрични ектодермални удебеления, които се простират от аксилата до слабините. Над тези линии се развиват два гръдни зародиша, които са симетрични и се намират на нивото на гръдния кош.

На 8-та седмица от развитието на ембриона гръдните линии изчезват, но двата гръдни зародиша продължават да се развиват и образуват ареола. По време на 5-ия месец гръдните зародиши се обръщат подобно на ръкавица към лежащата под тях мезодерма в 15 до 20 пълни цилиндрични продължения, които се разширяват в краищата си.

През седмия месец в тези удължения се образува светлинен процеп и това е изхода на фините млечни каналчета (галактофори). През осмия месец тези каналчета се отварят в епителна вдлъбнатина, разположена на мястото на бъдещата мамила.

Ареолата съответства на кръгова област от кожата около мамилата. Тя съдържа многобройни зародиши на апокринни потни и мастни жлези, които представляват изходите на туберкулите на Моргани.

 По време на бременност същите се уголемяват. Познати са под наименованието„жлези на Монтгомъри“. Влакнестата съединителна тъкан и мазнина на млечната жлеза се развиват от мезенхима. При раждането първичната млечна жлеза е идентична при момчетата и момичетата. Преди пубертета тя нараства много бавно, чрез последователно разклоняване на галактофорите.

В пубертета развитието на гърдата е първият знак за естрогенно импрегниране – достигане на достатъчно високи нива на естроген (етап S2 на Танер). Развитието на гърдите е преди настъпване на първата менструация. Хормоналната секреция при първите овулационни цикли води до развитието на млечната жлеза:

– естрогенът стимулира растежа и мулти плицирането на млечните канали,

– прогестеронът стимулира развитието на жлезистата тъкан, лобулите и алвеолите,

 – подкрепящият паренхим се развива в хода на менструалния цикъл. Гърдите варират в зависимост от плазмените нива на естроген и прогестерон на менструалния цикъл. Тези вариации са минимални, а развитието на млечната жлеза ще бъде завършено по време на първата бременност с изграждането на структури, които позволяват да се осъществи лактация.

Патология на млечната жлеза

1.Хормонална криза при новороденото Тя се наблюдава при 35 % от новородените, както момчета, така и момичета и настъпва няколко дни след раждането. Дължи се на проникването на хормони през плацентата на майкта в организма на плода. Изразява се в подуване на ареолата, което може да бъде придружено от преходна секреция на течност с млечно-бял цвят (известна като „млякото на вещицата“). При момиченцата е възможна истинска хипертрофия на млечната жлеза, която може да бъде придружена от подуване на външните гениталии, а понякога и от малък генитален кръвоизлив (десквамация на ендометриума поради хормонална липса).

Явлението регресира бързо (в рамките на една до две седмици). Много е важно секретът да не се изцежда и да не се поставят стегнати превръзки, които благоприятстват явлението.

2. При детето Преждевременно телархе или преждевременно развитие на гърдите. Това е изолираното развитие на млечната жлеза при много малки деца (между 6 месеца и 3 години). Бива едностранно или двустранно, без промяна на ареолата, без друг вторичен полов белег или ускоряване на растежа, така че не е знак за ранен пубертет.

Чрез ехографско изследване се установява дали има изменения в матката (по принцип шийката на матката е по-развита от тялото), за да се елиминира евентуалена диагноза за тумор на яйчниците. За елиминиране на диагнозата тумор на надбъбречната жлеза също се назначава ултразвуково изследване. Често се наблюдава спонтанна регресия след няколко месеца. В 50% от случаите в неонаталния период се установява наличие на генитална криза/хормонална криза.

Наложително е клинично наблюдение, тъйкато някои момичета развиват по-късно преждевременен пубертет. В двата случая (хормонална криза и преждевременно телархе/развитие на гърдите) за облекчаване на напрежението са подходящи два медикамента: Lac caninum. При напрегнатост, застой и болезненост на гърдите при най-малкото движение; алтернираща латералност. Phytolacca. Спонтанно болезнени възли или болезнени при натиск със значителна чувствителност на мамилата/зърното. Влошаване при движение, натиск, студ. Подобрение при покой, умерена топлина.

3.. В юношеството Юношеството е период на относителен хиперестрогенизъм, което е условие за растеж на гърдата, но и на хормонален терен, благоприятстващ появата на доброкачествена мастопатия.

А. Диагностични средства Клиничният преглед е от съществено значение и в повечето случаи е достатъчен за поставяне на диагноза, но това не винаги е лесно. При палпиране, гърдата често е твърда, стегната, напрегната и чувствителна и не бива нормален жлезист лоб да бъде наричан тумор. Ето защо, често се налага прегледът да се повтори след извество време, за предпочитане е в периода след менструацията. Мамографията не е метод за изследване, който следва да бъде предписан: плътността на гърдата прави интерпретацията му неточна и освен това е необходимо да се има предвид чувствителността към рентгеновите лъчи в тази възраст.

 Ехомамографията (ултразвукът) е полезно допълнение към клиничния преглед и помага да се отличат твърди от кистозни лезии. Инвазивни методи: цитопункциите и особено микро или макро-биопсиите са показани много рядко. ЯМР е метод, който в тази възрастова група все още е слабо приложим.

Б. Морфологични аномалии Различните морфологични аномалии често имат силно емоционално въздействие и изискват подходяща грижа, като целта е да се забави операцията, ако тя остава неизбежна, до достигане на подходяща възраст. Повечето от тези патологии ще бъдат лекувани хирургически и ще бъдат описани в статията „Гърди и естетика”.

В. Възпалителни болести Ектазията (разширяването) на проксималната част на млечния синус е физиологичен процес, особено забележим по време на растежа на млечната жлеза, следователно в пубертета. Тя няма клиничен израз.

 Хиперболизацията на този процес води до следните нарушения.

1. Ектазия на млечния синус Клиничната проява е синкаво ретроареоларно набъбване с диаметър от 1 до 3 см и изпускане на секрет от зърната, който може да бъде серозен, зеленикав или кафеникав на цвят или под формата на мастит. Ехографското изследване показва наличие на разширен/ни млечен/и канал/и. Разширението се наблюдава на нивото на ареолата, а не на мамилата: дължи се на киста, разположена ретроареоларно (поради разширение на спомагателна млечна жлеза, разположена под ареолата) със суперинфекция на туберкул на Моргани.

 В повечето случаи регресията е спонтанна. Различни хомеопатични медикаменти допринасят за облекчаване и бърза регресия на процеса: Phellandrium. Постоянни бодежи и болки в гърдите, които ирадиират към гърба и раменете. Серозен, млекоподобен секрет със зеленикав или червеникав цвят. Cyclamen. Серозен секрет с подуване на гърдите преди, по време и след менструалния цикъл. Мигрена, главоболие, храносмилателни и зрителни нарушения. Cicuta virosa. Секрет с лимонено жълт цвят. Mercurius solubilis. Възпаление и обтурация на гърдите с влошаване през нощта. Изтичане на плътен, зеленикавожълт, зловонен, дразнещ секрет и силни болки. Изпотяване, което не облекчава. Clematis erecta. Гърдата е твърда и подута, много чувствителна на допир. Възможно е да има възли. Comocladia. Възпаление на гърдите с пулсираща болка, локализирано по-често отляво. Болката се влошава от допир и топлина.

2. Абсцес на гърдата При новороденото абсцесът на гърдата често следва гениталната/хормоналната криза. Тъй като манипулациите в областта на млечната жлеза благоприятстват абсцеса, не трябва да се допуска мануално изцеждане на секрета. При юноши ектазията (или ретроареоларно разположената киста) може да бъдат усложнена от възпалителна реакция, с образуване на абсцес, придружен от подуване, зачервяване и чувствителност.

Общите симптоми и отделянето на гной не са постоянни. Заболяването протича с рецидивиращи възпалителни атаки. Хомеопатичното лечение е силно препоръчително: Belladonna. Топли, зачервени и напрегнати гърди. Възпалението на гърдата протича с пулсиращи болки, които се засилват при най-малко движение и се подобряват от топлина. Към нея се добавя: Pyrogenium. Парещи болки. Предписва се в разреждане 9 CH: 5 гранули преди вечеря в течение на 4 до 5 последователни дни. Hepar sulfur. Гърдите са силно болезнени при най-малкото докосване, остри бодящи като игли болки и тенденция към загнояване. Болката се засилва от най-лекото докосване и от престой на течение. Предписва се в градиращи разреждания 9- 12-15-30 CH: по 1 доза дневно преди лягане, в асоциация с Pyrogenium, който разгледахме по-горе. При опасност от рецидиви на инфекцията да се предпише Silicea 30 CH: по 1 доза седмично в течение на 3 месеца.

 А. Доброкачествени мастопатии 1. Обикновен аденофибром Аденофибромът е най-често срещаният доброкачествен тумор в тийнейджърска възраст. Найчесто самият пациент е този, който го открива. Наречен е от Шарл Мари Грос „туморът на годеницата”. Това е епителна пролиферация на галактофори и ацини и особено на интралобуларна съединителна тъкан: следователно става дума за фиброепителен тумор. Клиничното му проявление е гладка, твърда, закръглена или дискообразна подутина, която е безболезнена или понякога чувствителна преди менструация, много ограничена, много мобилна без лимфаденопатия. Развитието му е хормонално зависимо, но тази хормонална зависимост намалява с продължителността на еволюцията.

Ултразвуковото изображение е яйцевидно, с остри контури, хипоехогенно и хомогенно. Предимството на ехографското изследване е, че показва аденофиброми, които не се палпират, защото са малки или дълбоко разположени. При наличие на клинични признаци за доброкачественост е възможно да бъде спестена хирургичната  намеса. Назначава се редовен клиничен мониторинг 1 до 2 пъти годишно.  

2. Аденофиброматоза или полиаденоматоза В 20% от случаите аденофибромите са множествени и се развиват едновременно или в различни периоди от време и в двете гърди. Често се наблюдава хипертрофия на гърдата. Лечението не може да бъде хирургично, тъй като може да нанесе щети и да бъде непълно.

В тези два случая (обикновен аденофибром и полиаденоматоза) е подходящо хомеопатично лечение с: Asterias rubens. Класическо проявление с възли в лявата гърда и с болка, която ирадиира към лявата ръка. Влошаване през нощта и преди менструалния цикъл. Усещане за дърпане на гърдата назад. Lapis albus или Calcarea fluorosilicica. Образуване на възли в гърдите с еластична консистенция, които понякога са болезнени. Медикамент за хипертрофия на лимфните възли, щитовидната жлеза и матката, но без индурация. Phytolacca. Аденофибром, който понякога е чувствителен преди и по време на менструалния цикъл и се променя по размер в зависимост от цикъла. Множество втвърдени възли, болезнени с голяма чувствителност на зърното. Влошаване при движение, студ, през нощта. Подобрение при почивка и умерена топлина. Bromum. Много твърди нодули/възли (подобно на камък) слабо болезнени, разположени от лявата страна. Възможна е ирадиация към подмишниците и влошаване през нощта. Медикамент за индурация на ганглии и жлези и мембранозна дисменорея.

3. Гигантски аденофибром Това е бързо развиващ се тумор с голям размер (над 5 см като може да достигне диаметър 10 или 15 см), който деформира гърдата и ù предава понякога смущаващ клиничен външен вид с възпалена кожа и мрежа от подчертани и разширени вени. Необходимо е хирургично лечение, за да се освободи периферната гръдна тъкан и да се извърши хистологичен анализ. Диференциалната диагноза може да покаже единствено филоден тумор, който е изключително рядък в тази възраст и най-често е доброкачествен.
4. Фиброкистозна мастопатия: асоциация на киста и фиброза Наблюдава се при около 10% от гръдните тумори преди 20 годишна възраст.

Кистите на млечните жлези се развиват от разширението на интралобуларни канали. Свързва се със зони на епителна хиперплазия, които са по-големи или по-малки. Следва склероза на съединителната тъкан, което увеличава разширенията на каналите. Клиничен симптом в тийнейджърска възраст е предменструалната мастодиния, която се дължи на недостатъчност на лутеалната фаза. Причината за консултацията може да бъде болка или откриване на повече или по-малко болезнени възли. Ехографското изследване е от съществено значение за диагностиката и показва множество трансзвукови овални образи с правилни контури и задно уплътнение, чийто външен вид е типичен за кистите. Голяма напрегната и болезнена киста може да бъде облекчена чрез евакуираща пункция, но може и да рецидивира.

При болка се предписват в комбинация в разреждане 9 СН по 5 гранули от всеки, по няколко пъти дневно, следните медикаменти: Apis. Отекла, зачервена, болезна и с бодежи, гърда, която се подобрява от студено. Ефикасен при напрегнати гърди и предпазва от поява на кисти: по 1 доза месечно в 9 СН в течение на няколко месеца. Bryonia. Твърди „като камък“, тежки, бледи, но горещи, болезнени гърди, чийто състояние се влошава от движение (носи се много стегнат сутиен). Asterias rubens. Вече е описан по-горе с класически възли на лявата гърда с болка, ирадиираща към лявата ръка. Lac caninum. Усещане за болезнена пълнота на гърдите. Болките са локализирани понякога отдясно, понякога отляво. Гърдата е болезнена поради нейната тежест и трябва да бъде поддържана от не много стегнат сутиен (за разлика от Bryonia); влошаване при разтърсване и докосване. Възможност за галакторея. Conium maculatum. Повехнали гърди, но може да бъде подходящ и за добре закръглени гърди с малки и твърди възли, подобно на торбичка пълна с топчета, които са болезнени преди настъпване на менструалния цикъл. Chimaphila umbellata. Малки твърди, болезнени ядра. Атрофични или хипертрофични гърди. Phytolacca. Вече бе разгледан по-горе, тъй-като се използва при повечето мастопатии. Индурирани болезнени възли.

Б. Злокачествена туморна патология Злокачествената патология се наблюдава рядко при юноши. Представлява по-малко от 1% от злокачествените тумори в тази възрастова група и помалко от 0,1% от всички ракови заболявания на гърдата.

За всяка патология на гърдата трябва да се прилага и ТЕРЕННО ЛЕЧЕНИЕ. Actaea racemosа. Интеркостална болка под гърдите, която обикновено възниква в ляво (но може да бъде предписван и при болка в дясно). Болката се явява предменструално или между отделните цикли, като се задълбочава по време на цикъла. Възбуда, напрегнатост, нестабилно настроение в зависимост от обилността на цикъла, непреодолима бъбривост с усещане, че главата е в облак. Дисменорея, пропорционална на обема на кръвотечението. Вертебрални или паравертебрални болки,които или придружават цикъла, или се влошават от него. Calcarea carbonica. Типичен медикамент за въглероден тип конституция. Този тип по-скоро е крехък, зиморничав, но с обилни изпотявания. Хипертрофия на гърдата, свързана с наднормено тегло. Гърдите са болезнени и подути преди настъпване на менструалния цикъл, който може да подрани или да закъснее, но винаги се наблюдава хиперменорея.

Calcarea fluorica. Типичен медикамент за флуорен тип конституция. Фиброзата и склерозата преобладават на нивото на млечната жлеза; наблюдава се мастозна индурация с дилатация на повърхностната венозна мрежа.

Iodum. Хипертиреоидни жени, отслабнали, хиперактивни, с неутолим глад и жажда. Гърдите са повехнали, атрофирани, с множество възли.

Thuya. Медикамент за всякакъв вид туморни образувания. На ниво гърди се наблюдава пред – менструална мастодиния, особено вляво; въз можност за единичен или многобройни адено фиброми, кисти, фиброкистозна мастопатия. Класическата пациентка е пълна, с хидрогеноидна конституция, с целулит, с широк таз, но се срещат и слаби пациентки с трудно забележим целулит, главно в областта на таза.

Natrum muriaticum. Пациентка, която е слаба в горната част на тялото, с малки гърди. Късно начало на менструацията в пубертета, докато вторичните полови белези са налице. Възможност за аменорея или олигоменорея, по-късно поли- и хиперменорея. Болезнени гърди като част от картината на предменструален синдром с нарушения в настроението и кожни проблеми. Последните са характерни за този медикамент.

Pulsatilla. Подути гърди с повишена емоционалност преди настъпване на менструалния цикъл. Възможност за аменорея през пубертета и галакторея. Кръвотечението по време на менструалния цикъл е оскъдно, кратко, с изтичане през деня и спиране през нощта.

Sepia. Болезненост на гърдите в контекста на предменструален синдром с усещане за тежест в таза, депресия с отчаяние, „вижда всичко в черно”.

В случай на относителен или абсолютен хиперестрогенизъм, често срещан в тази възраст е логично е да се предписват разредени хормони: Folliculinum 15 CH : по 1 доза на 7-мия и 21-ия ден от цикъла (ако е редовен) или по 1 доза седмично, ако не е редовен. Luteinum 4 CH: по 5 гранули дневно на 15-я и на 25-я от цикъла. Неговото действие допълва много добре Folliculinum. Да се допълва с медикамент от растителен ембрион. Vitis vinifera Bg 1DH: медикамент за сикотичен реактивен тип, който действа върху доброкачествени новообразувания: по 50 до 100 капки на ден.

И с органичния медикамент: Mamelline 9 CH : по 5 гранули дневно в течение на няколко месеца. Високите разреждания имат възпиращ ефект.

Заключение Патологията на гърдата в детството и юношеството не е често срещана причина за консултация. В тази възрастова група злокачествената патология е рядка. Това позволява при първия преглед момичето и семейството му да бъдат успокоени. На практика, освен в случаите, когато е показана незабавна операция, хомеопатичното лечение позволява бързо подобрение и регресия на лезиите на гърдите.